BOICOT a las Unidades de SVA Enfermero.

El 12 de mayo, el Sistema d´Emergències Mèdiques de Cataluña publicó una Guía de Actuación Enfermera de Urgencias y Emergéncias Prehospitalarias, muy celebrada entre el sector enfermero, por la particularidad de que se ha desarrollado utilizando metodología enfermera, es decir: NANDA, NIC, NOC.

Enlace a la Guía: Guía de Actuación Enfermera SEM

MÉDICOS DENUNCIAN INTRUSISMO PROFESIONAL.

El Sindicato "Metges de Catalunya" (Médicos de Cataluña), ha publicado en su página web Enlace a noticia, una sorprendente nota en la que denuncian el "intrusismo profesional de manera descarada" que supone esta Guía Enfermera. 

De esta manera, el Sindicato reprocha al SEM que de instrucciones al personal de Enfermería para actuar en solitario en las unidades de Soporte Vital Avanzado Enfermero, unidades que, recordemos, están amparadas en el RD 836/2012, y que en los últimos años han sido implantadas en varios Servicios de Emergencais Extrahospitarias en España, con bastante éxito además.

Sorprende también, que en el último párrafo de la nota se pueda ver escrito, como con cierta sorpresa, que la guía incluye un "Vademecum con 52 medicamentos", como si las Enfermeras no estudiasen en la carrera y formación postgrado farmacología. La única explicación que le encuentro a esta referencia, es que el Sindicato Médico tenga la concepción de la "Enfermera Pinchaculos", sin contemplar el conocimiento que deben poseer y poseen sobre farmacología, vías de administración, posibles complicaciones... y un largo etcétera.

METODOLOGÍA ENFERMERA

Esto tan desconocido de Metodología Enfermera, no es ni más ni menos que el Proceso de Atención de Enfermería, es decir, la aplicación de una metodología científica, reconocida internacionalmente, para estructurar los cuidados prestados por Enfermeras/os en la práctica asistencial a pacientes, familia y comunidad. 

De esta forma, se han desarrollado Procedimientos, Protocolos y Planes de Cuidados que permiten unificar criterios y ofrecer una atención de calidad.

Tal vez lo más desconocido de esta metodología sean: NANDA, NOC, NIC, o lo que es lo mismo:

- Diagnósticos Enfermeros

- Resultados (Objetivos)

- Intervenciones

Si si, Diagnósticos Enfermeros. Los Diplomados y Graduados en Enfermería, como titulados en un campo de conocimientos propio, tienen su ámbito de actuación, y disponen de un método de valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación propio. 

De esta manera, la Enfermera hace tiempo que abandonó el papel de "ayudante" del Médico, para pasar a ser una profesional más dentro del trabajo en Equipo Multidisciplinar para la atención enfocada a las necesidades del paciente.

Por tanto, que el colectivo Médico vea en esta Guía "intrusismo profesional", es tremendamente sorprendente, porque, tema tras tema, queda evidente el enfoque 100% enfermero que pretende el Manual. 

SISTEMA D´EMÈRGENCIES MÈDIQUES

En la propia web del SEM de Cataluña Enlace a la Web, se especifica que esta Guía ha sido desarrollada con el objetivo de recoger la visión holística del cuidado al paciente propio de enfermería como profesión autónoma y la visión biomédica de la profesión enfermera en su posición de colaboradora con los profesionales médicos.

Además, la publicación de esta Guía no supone ningún perjucio al trabajo Médico, ya que, estas unidades lideradas por Enfermería, mantienen comunicación constante con el Médico del Centro de Coordinación, quien recibe en tiempo real información verbal y en forma de datos telemáticos de la situación y estado del paciente, pudiendo de esta manera, permitir la toma de decisiones del personal facultativo.

Vehículos en Servicios de Emergencias Sanitarias.

En este post vamos a realizar un repaso rápido de los tipos de vehículos en los Servicios de Emergencias Sanitarias en España, tanto de traslado de enfermos y heridos como de apoyo.

VEHÍCULOS DE TRANSPORTE SANITARIO POR CARRETERA

AMBULANCIAS NO ASISTENCIALES: vehículos no acondicionados para prestar asistencia sanitaria en ruta. Esta categoría de ambulancias se distinguen dos clases:

• Ambulancias de clase A1, o convencionales, destinadas al transporte de pacientes en camilla. Su dotación personal es de 1 o 2 Técnicos en Emergencias Sanitarias (o personal acreditado). Realiza transporte sanitario programado y urgente. En algunas comunidades (Madrid, Castilla-la Mancha...) este tipo de unidades forman parte de la red de transporte sanitario urgente, es decir, atienden avisos urgentes y emergentes.

  

  Ambulancia clase A1 Salud Madrid

• Ambulancias de clase A2, o de transporte colectivo, para traslado conjunto de enfermos no urgentes. No válida para pacientes con enfermedades infecto-contagiosas. Su dotación es de 1 Técnico en Emergencias Sanitarias, pudiendo ser 2 si la naturaleza del servicio lo requiere (piso sin ascensor, etc.). Este tipo de unidad realiza únicamente transporte sanitario programado (consultas hospitalarias,

  

  Ambulancia clase A2 SESCAM

AMBULANCIAS ASISTENCIALES: acondicionadas para permitir asistencia técnico-sanitaria en ruta. Esta categoría de ambulancias se distinguen dos clases:

• Ambulancias de clase B, denominadas unidades de Soporte Vital Básico (SVB) y distinguidas en muchas comunidades con estas siglas. Están dotadas con 2 Técnicos en Emergencias Sanitarias (uno en función de conductor y otro asistencial) destinados al trabajo en urgencias y emergencias, realizando una valoración y atención inicial al paciente, empleando técnicas de soporte vital básico y prestando apoyo al Soporte Vital Avanzado. Trasladan a pacientes de patología menos grave. En ocasiones, son "medicalizadas" al incorporar al Equipo de Atención Primaria de Centros de Salud (médico y enfermera), realizando las funciones de las ambulancias de clase C cuando estas unidades se encuentran ocupadas o muy distantes (muy habitual en zonas de dispersión geográfica)

Ambulancia clase B (S.V.B.) SESCAM 112

• Ambulancias de clase C, denominadas comunmente UVI Móvil o unidades de Soporte Vital Avanzado. Encargadas de prestar asistencia y cuidados avanzados a pacientes graves y críticos. Su dotación mínima es de 1 Técninco en Emergencias y 1 Enfermera/o, incluyendo 1 Médico cuando la situación lo requiera. Esta descripción se traduce en que la mayoría de ambulancias de Soporte Vital Avanzado cuentan con estas tres personas en su dotación, pero algunas comunidades se está implantando la figura de la Enfermera con 2 T.E.S. como unidad de Soporte Vital Avanzado Enfermero, donde mediante telemedicina y comunicación telefónica el médico puede pautar tratamientos.

Ambulancia clase C (UVI Móvil) SUMMA 112

Además de estos vehículos de transporte sanitario por carretera, recogidos en el RD 836/2012, los S.E.S. cuentan con médiso aéreos, más o menos utilizados en función de las características de cada territorio:

 

TRANSPORTE SANITARIO AÉREO

• Helicóptero medicalizado: Cuenta con 1 médico y 1 enfermera como personal sanitario (en Madrid incluyen 1 T.E.S.), además del piloto y copiloto o mecánico. encargados de la atención y traslado de pacientes graves y críticos. Especialmente útiles para patología tiempo-dependiente en zonas rurales. En la mayoría de ocasiones su actuación se combina con la intervención de los Equipos de Atención Primaria de la zona y las unidades terrestres anteriores.

Helicóptero medicalizado SESCAM (Castilla-la Mancha)

• Avión medicalizado: En España únicamente es empleado en las islas Canarias y Baleares y su mayor utilidad es el traslado de pacientes a hospitales de la península, cuando requieren algun tratamiento o técnica no disponible en sus hospitales. Por este motivo los traslados más frecuentes a península son: Transporte de órganos, lesiones medulares, quemaduras, patologías cardíacas... Prestan Soporte Vital Avanzado y su personal cuenta con Médico y Enfermera (a parte de piloto y copiloto)

  

  Avión Medicalizado (SUC) Canarias

VEHÍCULOS DE TRANSPORTE Y APOYO LOGÍSTICO

•  Vehículo de Intervención Rápida (VIR): Normalmente vehículos 4x4, utilizados especialmente en grandes ciudades. Su menor tamaño y mayor versatilidad permiten una rápida llegada al lugar, iniciando la asistencia sanitaria al paciente mientras la ambulancia movilizada se dirige a la zona. Cuentan con material sanitario de Soporte Vital Avanzado (similar al de una UVI Móvil) y su personal puede ser Técnico-Médico o Técnico-Enfermera. En grandes ciudades como Madrid o Barcelona, los directivos del servicio (Jefe de Guardia, etc) se desplazan en estos vehículos a los incidentes más complejos.
  
  

  

  Vehículo de Intervención Rápida (SAMUR-Protección Civil) Madrid
• Vehículo de Apoyo Logístico: Muy variables en función del S.E.S. variando entre vehículos más pesados (camiones) a furgones similares a las ambulancias. Su función es desplazar al lugar del suceso el material necesario para poder prestar la asistencia necesaria. Transportan, por ejemplo, El Puesto Médico Avanzado (hospital de campaña), material para Accidentes de Múltiples Víctimas, cobertura de servicios preventivos, comunicaciones...

Camión de Catástrofes (SUMMA 112) Madrid

Vehículo Apoyo Logístico (SAMUR-Protección Civil) Madrid.

•  Vehículos de Transporte de Personal: Algunos servicios, especialmente aquellos que cubren servicios preventivos de gran envergadura, cuentan con vehículos destinados al transporte del personal, pudiendo ser furgones con múltiples plazas o incluso autobuses, como en el caso del SAMUR-PC de Madrid.

Autobús de Transporte de Personal (SAMUR-PC) Madrid

Vehículo Transporte de Personal "Tango" (Cruz Roja)

Equipos de Respiración Autónoma en Emergencias Sanitarias

EVALUACIÓN DE UN SIMULACRO

Hace un tiempo, tras realizarse un simulacro de accidente aéreo donde había público para valorar la actuación de los intervinientes, uno de los médicos coordinadores comentó en el debriefing que la queja más repetida había sido contra el Servicio de Emergencias Sanitarias (S.E.S.).

¿POR QUÉ?

Por realizar el trabajo habitual, situarse en una zona segura y esperar la llegada de víctimas al nido de heridos para comenzar el triage.

La opinión del público es que los médicos, enfermeras y técnicos debían haber entrado al avión, o al menos acercarse, para realizar también el rescate de víctimas.

La opinión de este médico es que el trabajo en emergencias es un servicio a demanda, y por tanto, si la población tenía esta exigencia, el futuro tendría que encaminarse a satisfacer esta necesidad.

¿EQUIPO DE RESPIRACIÓN AUTÓNOMA EN LA AMBULANCIA?

Bueno, puede parecer una locura en un primer momento, pero también lo era hace unos años estabilizar al paciente in situ, cuando lo que tocaba era "cargar y correr" (por suerte eso esta ya casi extinguido).

La realidad no está tan encaminada a realizar la función que le corresponde a los bomberos (eso si que sería una locura), pero si echamos un vistazo alrededor, nos encontramos con que ya existe algún servicio que dispone de este elemento. Como no, hablamos del SAMUR Protección Civil del Ayuntamiento de Madrid, que en su equipo Quebec (Procedimientos Especiales), cuenta con ERA´s, Equipos NRBQ...

Pero también, tenemos el ejemplo del SACYL del Castilla y León, donde en algunas ambulancias y Equipos de Atención Primaria, cuentan con detectores de monóxido de carbono, gracias a los cuales pueden trabajar con muchísima más seguridad al acudir a avisos de personas inconscientes en viviendas.

Otros ejemplos de organismos que usan ERA´s son algunos cuerpos de Policía Local de las Islas Baleares, donde de esta manera pueden ayudar a realizar el desalojo de edificios en caso de incendio.

Y tal vez por este lado podemos encontrar más utilidad a disponer de estos equipos. Al uso momentáneo en situaciones en las que sin disponer de un equipo autónomo sería imposible acceder al lugar, y la espera del servicio de bomberos puede suponer una espera demasiada larga para la situación crítica del paciente. Otros posibles usos podrían ser el trabajo en situaciones similares, como zonas de riesgo en plantas depuradoras, bodegas de vinos, accidentes en piscinas (cloro) o situaciones de humo alejadas del foco del incendio.

CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DE LOS EQUIPOS

Sin profundizar en exceso, podemos diferenciar las siguientes partes:

- Bala de aire comprimido, de 200 o 300 bares.

- Espaldera.

- Reductor de presión.

- Pulmón.

- Máscara hermética.

- Manómetro.

Las balas son generalmente de 6 o 9 litros, lo que en función de la presión a la que se encuentre, puede proporcionar una autonomía de entre 30-45 min, en función del esfuerzo físico, capacidad previa, entrenamiento...

Cuando la reserva de aire llega a 50 bares, una alarma en forma de silbato nos alerta de esta situación, siendo este el momento límite para abandonar el lugar.

CONCLUSIÓN

En definitiva, el uso de los Equipos de Respiración Autónoma por parte de S.E.S. es todavía una realidad muy lejana en la mayoría de lugares de España. 

Sin embargo, a pesar del escaso uso que seguramente tendrían, las situaciones de emergencia en las que su disponibilidad podría marcar la diferencia para la vida del paciente, o incluso para la seguridad de los sanitarios puede hacer cuestionar su implantación, conforme además, crece la demanda por parte de los ciudadanos, y las situaciones con las que nos encontramos son cada vez más complejas e imprevisibles.

De cualquier modo, el uso de estos equipos debería ser algo progresivo, conforme aumenta la formación de los intervinientes. Por ejemplo, en los estudios de T.E.S. ya se comenta estos equipos en el temario, en algunos Máster en Emergencias de medicina y enfermería incluso se realizan

prácticas con ellos. Además, independientemente de conozcamos o no su uso, su implantación requeriría de la adopción de nuevos protocolos y formación específica y especializada no solo de su uso, si no también de todas las situaciones que supondrían acceder a una zona determinada con el equipo.

PD: Se agradecen comentarios, opiniones, experiencias!

Manejo de Vía Aérea: Guedel, TET y M. Laringea

En la valoración inicial del paciente, es vital identificar las situaciones que supongan un riesgo vital, estableciendo como prioridades:

• Mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea, con control cervical.
• Valoración de la respiración.
• Valoración de la circulación y control de hemorragias.

Tras comprobar que un paciente se encuentra inconsciente y no respira, uno de nuestros objetivos será mantener la permeabilidad de la vía aérea. Para conseguirlo, usamos las maniobras frente-mentón, tracción mandibular o posición lateral de seguridad si nos encontramos sin medios. Pero a nivel de servicio de emergencias extrahospitalario, disponemos de diferentes dispositivos para lograrlo.

 

• Cánula de Guedel.
• Mascarilla laríngea.
• Tubo endotraqueal (TET).

Necesitando además disponer de otros elementos de apoyo para lograr una técnica correcta: Laringoscopio, fiador, sondas y aspirador de secreciones, ambú...

ALGORITMO DE MANEJO DE LA VÍA AÉREA

En función de nuestra titulación y del tipo de ambulancia en la que nos encontremos y, por tanto, del material del que dispongamos, nuestra actuación llegará hasta donde nuestras competencias y conocimientos nos permitan. Pero de manera general, este es el algoritmo de manejo de vía aérea básico para un paciente en ausencia de respiración (a parte, lógicamente, tendremos que actuar de acuerdo a los protocolos de RCP establecidos).

 CÁNULA DE GUEDEL

Este elemento nos permite mantener una apertura de vía aérea provisional para inicar las ventilaciones con Ambú. El tamaño dependerá de la edad y tamaño del paciente variando desde el 00 hasta el 5.
Para calcular el tamaño, la cánula debe medirse desde la comisura del labio hasta el arco mandibular.
Para su colocación, debemos introducirla en un primer momento de manera inversa, girando 180º para dejar finalmente la lengua bajo la curvatura de la cánula.

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

Esta técnica supone el aislamiento definitivo de la vía aérea, aunque por su dificultad, solo es recomendable realizarla si se conoce perfectamente la técnica y se tiene experiencia en realizarla, ya que las maniobras de RCP no deben suspenderse por más de 30 segundos para intentar la intubación.

TÉCNICA:

1. Cabeza en hiperextensión, si no existe contraindicación.
2. Apertura de la boca e introducción de la pala, manejándola con la mano NO dominante.
3. Avanzar la hoja del laringoscopio hasta la vallecula.
4. Traccionar la pala (sin hacer palanca). En este punto, puede ser útil la realización de maniobra de Sellick por parte de una segunda persona (depresión manual del cartílago cricoides).
5. Introducir el TET lubricado con la mano dominante (previamente se debe haber comprobado la integridad del neumo).
6. Comprobar la colocación del tubo: elevación de ambos hemitórax, auscultación pulmonar.
7. Inflado del neumo y fijación del tubo.

MASCARILLA LARÍNGEA

Cuando no se consigue la intubación endotraqueal o el reanimador es inexperto, una opción alternativa para aislar la vía aérea (aunque no de forma completa ni definitiva), es el uso de la ML como alternativa a la intubación.

TÉCNICA

1. Comprobación de inflado.
2. Lubricar las zonas externas de la ML (no en la zona del orificio).
3. Empujar la máscarilla ayudándose de los dedos índice y medio hasta donde sea posible. Continuar la colocación presionando hacia abajo sobre el tubo de silicona.
4. Inflar el manguito para crear un sello, siguiendo el volumen indicado en el envase.
5. Comprobar la correcta colocación de la ML: elevación tórax y auscultación pulmonar.

UTESNA denuncia por intrusismo a los Bomberos

La Asociación de Técnicos en Emergencias Sanitarias de Navarra (UTESNA) ha interpuesto una denuncia por intrusismo profesional contra los Bomberos de varios servicios de la comunidad que disponen de ambulancias asistenciales entre sus unidades. 

Al parecer, la denuncia se fundamenta en que personal contratado con posterioridad a la entrada en vigor del RD 836/2012, que exige la titulación de F.P. de Técnico en Emergencias Sanitarias, no estaría en posesión de la citada titulación para desarrollar su labor como conductores o técnicos asistenciales en las diferentes ambulancias pertenecientes a los cuerpos de Bomberos.

Enlace a la noticia: Noticias de Navarra http://www.noticiasdenavarra.com/2015/04/15/sociedad/navarra/utesna-denuncia-por-intrusismo-a-la-agencia-de-emergencias

Nueva Unidad de Reanimación Extracorpórea SAMUR Madrid

Esta semana aparecía por las redes sociales la imagen de un Porsche Cayenne con la rotulación del SAMUR - Protección Civil del ayuntamiento de Madrid.

Después de que muchas personas nos echáramos las manos a la cabeza por semajante "bicho", se ha ido conociendo su historia.

Se trata del modelo Tiptronic S-E Hybrid 3.0 V6 de !416 caballos! (el motor más básico parte en 260 cv), con un consumo medio de 3,4L/100 km y valorado en unos 85.000 €. Sin embargo, el coste sería 0, al haber sido cedido por Porsche durante un período de 6 meses, realizando también la marca el gasto en rotulación y mantenimiento.

El vehículo se ha presentado este lunes por la alcaldesa, Ana Botella, creando en Madrid la Unidad de Reanimación Extracorpórea, como indica la propia rotulación.

La función principal del vehículo será el transporte de un dispositivo llamado ECMO, útil para realizar la técnica de oxigenación por membrana extracorpórea. De esta manera, la máquina sustituye las funciones de pulmones y corazón.

Será utilizada por tanto en situaciones de parada cardíaca, cuando las maniobras de reanimación habituales no han sido efectivas, mejorando así las posibilidades de supervivencia y en casos de donación de donación de órganos en asistolia.

Para conocer un poco más sobre esta técnica, enlazamos este video (en inglés), donde se detalla.

Aquí el video de la presentación del vehículo:

Actuación Sanitaria en AMV (Accidente Múltiples Víctimas)

Continuando con la anterior entrada "Sectorización en Emergencias", donde hemos visto como se realiza la diferenciación de zonas en situaciones de emergencia, vamos a desarrollar a continuación como se estructura y organiza la actuación sanitaria ante un Accidente de Múltiples Víctimas (AMV).

Recordemos que el equipo sanitario se sitúa generalmente en el área de socorro, colindante al área de salvamento, donde solamente se accederá por petición del equipo de bomberos o policía, en función del tipo de suceso, una vez la zona sea segura.

Las actuaciones sanitarias a realizar durante este tipo de incidentes pueden dividirse en tres bloques:

• Organizativas: coordinación, mando y control del escenario.
• Logísticas: preparación de zonas para la clasificación de heridos, despliegue del PSA, acceso y estacionamiento de vehículos...
• Asistenciales: clasificación de víctimas, atención sanitaria y evacuación.

MOVILIZACIÓN DE RECURSOS.

Los recursos sanitarios activados ante un AMV variarán en función del tipo de alerta que reciba el 112. La situación de AMV es declarada en base a protocolos propios en cada Comunidad Autónoma.

• Recursos Ordinarios del SES: Ambulancias de Soporte Vital Básico, Soporte Vital Avanzado Enfermero, SVA, Vehículos de Intervención Rápida, Ambulancias No Asistenciales... variando en función de la Comunidad en la que nos encontremos.
• Recursos dependientes de ONGs: Habitualmente Cruz Roja, Protección Civil, DYA, al ser las organizaciones que suelen mantener convenios de colaboración con la Consejería de Sanidad para prestar apoyo a la red de Transporte Sanitario Urgente.
• Recursos de titularidad privada: En caso necesario para la resolución del incidente, el 112 puede movilizar ambulancias de titularidad privada.

Por ejemplo, el SUMMA 112 de la Comunidad de Madrid, establece tres niveles de activación de recursos en caso de AMV, estimando los recursos asistenciales a movilizar en función del número de víctimas aproximadas. Posteriormente, la valoración de la situación por parte del Jefe de Guardia (Médico), será quien determine la necesidad de recursos real.

Niveles de Activación en AMV del SUMMA 112 - Comunidad de Madrid.

Respuesta inicial del SUMMA 112 en función del nivel de activación.

APROXIMACIÓN Y VALORACIÓN DE LA ESCENA

Los recursos sanitarios movilizados hacia el lugar de la escena variarán según la situación inicial y la zona donde nos encontremos. La aproximación al lugar de estas unidades se realiza siempre teniendo en cuenta (por este orden):

1. El trayecto más seguro.
2. El trayecto más rápido.
3. El trayecto más corto.

Los recursos se dirigirán al lugar indicado por el Centro Coordinador (CCU), realizando el envío de "estatus" de forma habitual, es decir, indicando las horas de activación, movilización, llegada al lugar... Deberán estar pendientes de posibles cambios o precauciones a tener en cuenta ofrecidos por el CCU durante el trayecto.

Las unidades que no hayan sido movilizadas a la zona deberán mantenerse en su "base" habitual, a la espera de ser movilizados para acudir al lugar del suceso o recolocados en otra ubicación para garantizar la asistencia ordinaria al resto de la población. Por tanto, se debe evitar acudir a la zona de intervención sin haber sido movilizados por el CCU.

ACTUACIÓN DEL PRIMER RECURSO SANITARIO

Es muy importante, tener en cuenta que el primer recurso asistencial en llegar al lugar será los primeros "ojos sanitarios" en la zona, y su información aportada sobre la situación encontrada al Centro Coordinador es fundamental para confirmar el nivel de activación ante la emergencia. Por tanto, priman las labores informativas a las asistenciales. El primer recurso de Soporte Vital Avanzado en llegar al lugar, asume el mando sanitario de la intervención, disponiendo para su identificación de chalecos específicos para este tipo de situación, asignándose los siguientes roles:

1. Mando Sanitario: usado por el médico.
2. Mando de Triage: usado por enfermera.
3. Responsable de Recursos: usado por el TES

1. Mando Sanitario.

Transmite información al CCU sobre la situación encontrada, el número de heridos, la presencia de riesgos, los recursos sanitarios necesarios, la vía de acceso.

2. Mando de Triage.

Realiza una primera valoración del número de heridos y riesgos, informando al Mando Sanitario. 

Realiza el triage, normalmente usando el Método START (pinchar para ver las características de este Triage). 

Establece el área donde se concentrarán los heridos (nido de heridos).

Su acceso o no a la zona caliente, dependerá de los riesgos presentes en la zona y deberá ser el Mando de Bomberos quien lo autorice, pudiendo darse dos opciones:

   - Acceso del Mando de Triage accede a la zona realizando el triage in situ.

   - El Mando de Triage permanece en la zona establecida como nido de heridos, accediendo a la Zona Caliente un TES, que realiza el triage en colaboración con bomberos.

Cuando finalice la función de Triage, puede dirigirse al nido de heridos, noria de evacuación hacia el PSA o incorporarse al PSA, en función de la situación en cada momento.

3. Responsable de Recursos.

Se encarga de determinar los posibles accesos y lugares para el estacionamiento de ambulancias, así como la posible ubicación del PSA.

Conforme se produce la llegada de recursos al lugar, indicará la zona de estacionamiento de vehículos.

Es también el encargado de indicar a la unidad que corresponda la orden de entrada en la zona de evacuación de heridos para traslado.

Este primer equipo NO realiza funciones Asistenciales.

Como norma general, ningún sanitario accede a la Zona Caliente (zona de impacto), sin la indicación del Mando de Bomberos (en caso de, por ejemplo, disturbios urbanos, será el mando policial quien indique el acceso a la zona caliente cuando la seguridad del equipo sanitario esté garantizada). En caso de ausencia de bomberos o imposibilidad de comunicarse con ellos, se valorará la situación, sin acceder a la zona ante la presencia de cualquier tipo de riesgo.

PRIMER TRIAGE

También llamado Triage Básico. El primer triage de las víctimas es realizado por el Mando de Triage, en el área de rescate, asignando una prioridad de asistencia y aplicando únicamente maniobras salvadoras (apertura de vía aérea, cohibir hemorragias).

SEGUNDO TRIAGE

Ejemplo de secuencia de Triage Avanzado.

Triage de Estabilización o Avanzado.

A diferencia del primer triage, este tiene la función de distinguir las víctimas críticas que precisan de un tratamiento inmediato, como puede ser necesidad de cirugía urgente, riesgo de inestabilidad hemodinámica... De esta labor se encarga personal médico, comenzando con él una vez la víctima se encuentra estabilizada. Esta valoración se realiza en los escalones médicos más avanzados, como el PSA, hasta el traslado al centro sanitario útil.

Son métodos empleados el Trauma Score Revisado, METTAG...

ACTUACIÓN DEL RESTO DE EQUIPOS SANITARIOS

Ambulancias en el Área Base en espera.

Conforme se produzca la llegada del resto de unidades al lugar, estas deberán acceder a la zona por el lugar que indiquen las Fuerzas de Seguridad y estacionarán el vehículo en la zona asignada por el Responsable de Recursos (primer TES en llegar). 

Una vez en el lugar, el equipo de la unidad se pondrá a disposición del Mando Sanitario, quien asignará la función a desempeñar.

• Triage
• Estabilización.
• Asistencia.
• Evacuación de heridos.
• Logística
• Gestión de recursos.
 

 

ORGANIZACIÓN DE LA INFRAESTRUCTURA SANITARIA EN EL LUGAR

NIDO DE HERIDOS 

Se trata del área inicial de agrupamiento de heridos, que han sido trasladados desde la zona de impacto por los servicios de rescate. Se sitúa en el límite entre la zona caliente y la de socorro y es en este lugar, donde en un principio se realiza el primer triage básico

ÁREA DE CLASIFICACIÓN

Se despliega en una zona segura, visible y de fácil acceso y recibe a las víctimas desde:

• Nido de heridos
• Área de salvamento

En esta zona se despliegan los instrumentos de sectorización  de víctimas (lonas o banderas) en función del nivel de prioridad asignado en el triage inicial.

PUESTO SANITARIO AVANZADO (PSA)

También llamado Puesto Médico Avanzado (PMA). En este espacio se presta soporte vital básico y avanzado con el objetivo principal de salvar la vida y estabilizar para la evacuación. Dentro de esta zona, también se identifican varios miembros, que realizarán su labor en esta posición. Podemos encontrar:

1. Mando Médico Asistencial: Médico designado.
2. Responsable de Evacuación: Enfermero designado, registra y coordina las evacuaciones a centros sanitarios.
3. Registro y Filiación: TES designado, encargado del registro y filiación de heridos

1. Mando Médico Asistencial.

Encargado de la organización de trabajo en el PSA. 

Supervisa el triage, asistencia y estabilización de víctimas de la zona asistencial.

Supervisa la disponibilidad de equipo y material sanitario.

Realiza la distribución de heridos.

Determina el orden de traslado, recurso necesario para ello y centro de destino.

2. Responsable de Evacuación.

Realiza una observación de los heridos hasta que se realiza el traslado.

Registra los datos de la víctima, el recurso y el hospital de destino.

Coordina los traslados.

Informa al Mando Médico Asistencial del estado de las víctimas y del momento en el que hay posibilidad de traslado.

3. Registro y Filiación.

El trabajo en el PSA puede escalonarse en las siguientes fases:

1. Entrada de paciente: registro y filiación.
2. Asistencia: estabilización y segundo triage para priorizar los traslados.
3. Salida de paciente: registro de filiación, datos clínicos, recurso encargado del traslado y centro de destino.

Cuando se determine el traslado de algún paciente del PSA al centro útil, el Responsable de Recursos indicará al TES de la unidad que acuda desde la zona de estacionamiento hasta la zona de evacuación junto al PSA.

El PSA, tiene una organización específica, que ayuda a organizar a las víctimas en función de su nivel de prioridad, de tal manera que se compone en forma de módulos que se encuentran unidos o próximos entre sí:

• Zona de recepción y triage.
• Zona de urgencia absoluta (Prioridad 1 o color Rojo).
• Zona de urgencias relativas (Prioridad 2 o color Amarillo).
• Zona de espera o embarque.

Además, se constituyen dos áreas no asistenciales:

• Redil: zona de concentración de personas ilesas o catalogados con color verde, suele situarse en una zona próxima pero diferenciada al propio PSA, donde estas víctimas permanecen controladas, se realiza su identificación y se organiza su traslado en vehículos no sanitarios hacia Centros de Atención Primaria.
• Morgue: La zona de agrupamiento de fallecidos puede dividirse entre los que fueron clasificados en un primer momento con color Negro, que permanecen en el lugar inicial, a menos que deban ser movilizados para permitir la asistencia a otras víctimas, y los que inicialmente fueron catalogados como vivos pero finalmente fallecen. Suele considerarse uno de los laterales del PSA para la ubicación de fallecidos durante su asistencia en este lugar, dejando así espacio para la llegada de nuevas víctimas.

CENTRO MÉDICO DE EVACUACIÓN

Se establece esta zona intermedia entre el PSA y el traslado hacia hospitales en ocasiones, especialmente si el número de heridos es muy elevado.  Situado en el Área Base, se realiza un nuevo triage y se continúa la estabilización de los heridos. Desde esta posición, cuando existe, se coordinan los traslados a centros sanitarios.

En situaciones de pocas víctimas, las funciones de esta posición son asumidas por el PSA.

PUESTO DE CARGA DE AMBULANCIAS

Zona colindante al PSA, (o CME si existe)donde llegan las ambulancias para trasladar a las víctimas que se encuentran preparadas para ser evacuadas. A esta zona sólo acceden las ambulancias que vayan a ser cargadas previa orden, mientras que el resto de unidades esperan en el Área Base.

EVACUACIÓN DE VÍCTIMAS: NORIAS DE EVACUACIÓN

Para realizar el traslado de víctimas desde la zona de impacto hasta el nido de heridos y desde allí hasta el PSA se realizan las llamadas Norias de Evacuación. En los momentos iniciales, estos traslados son realizados de forma anárquica, por personas voluntarias que se acercan al lugar o incluso por las propias víctimas que resultan ilesas o heridas leves.

Una vez llegan al lugar los recursos asistenciales, es importante despejar la escena de curiosos y buenos samaritanos, que con su buena intención de ayudar, pueden convertirse en nuevas víctimas al exponerse a riesgos o realizar movilizaciones inadecuadas.

Generalmente las norias se dividen en cuatro:

1. Noria de Rescate o 1ª Noria: moviliza a las víctimas fuera del área de impacto. Es responsabilidad de los equipos de rescate, aunque en función de la situación también intervienen los sanitarios. Se realiza a pie.
2. Noria de Socorro o 2ª Noria: movilización de heridos dentro del área de socorro, desde el nido de heridos hasta el Puesto Sanitario Avanzado. Se realiza a pie.
3. Noria de Evacuación o 3ª Noria: movilización de heridos desde el PSA hasta las ambulancias que acuden previa petición de la persona responsable a la zona de carga de ambulancias para realizar el traslado al centro sanitario útil. Se realiza en ambulancias o helicóptero.
4. Noria Interhospitalaria o 4ª Noria: Traslados secundarios realizados entre hospitales de manera diferida. Se realiza en ambulancias o helicóptero.

EVACUACIÓN DE PACIENTES A CENTROS SANITARIOS

Todos los recursos que abandonan el lugar de intervención deberán comunicar la salida del lugar al CCU según su procedimiento habitual, confirmando el centro de destino y registrando las horas de salida del lugar, llegada al centro sanitario, hora de nueva operatividad, comunicando al CCU nuestra nueva disponibilidad, acudiendo de nuevo al lugar si es necesario (noria de ambulancias). 

FUNCIONES DE LA ASISTENCIA SANITARIA

Lógicamente, la función principal de los recursos sanitarios, es proporcionar asistencia sanitaria in situ a la población afectada, realizando para ello:

• Colaboración con los Equipos de Rescate en la asistencia sanitaria a víctimas atrapadas en la zona de salvamento, siempre que las condiciones de seguridad lo permitan.
• Sectorización de la zona: En función de si el recurso sanitario es el primero en llegar o ya se encuentran en el lugar Bomberos y Policía. Específicamente, el equipo sanitario determina la organización del espacio de socorro y base (en colaboración con policía), estableciendo las zonas de nido de heridos, triage, PSA, agrupamiento de ambulancias...
• Determinar la infraestructura asistencial del área de socorro.
• Clasificación de víctimas (Triage) y organización del nido de heridos.
• Prestar asistencia sanitaria in situ, con el objetivo de lograr la estabilización de las víctimas.
• Organización y realización de evacuaciones de las víctimas.
• Determinar el centro útil para el traslado de cada víctima.
• Realización de informe de víctimas asistidas, estado y centro de evacuación.
• Identificación de cadáveres.

*NOTA: Por la variabilidad de protocolos entre servicios de emergencia se ha usado como base el Protocolo de IMV del SUMMA 112 de la Comunidad de Madrid.




Fuentes:



Manual para el manejo de los Incidentes de Múltiples Víctimas en la urgencia extrahospitalaria. SUMMA 112.
Atención Sanitaria Inicial en Situaciones de Emergencia. Editorial ARÁN.
http://www.semes.org/revista/vol13_5/310-318.pdf
http://www.duecadiz.com/criticos/documentacion/%20guia_estudio_catastrofe.pdf

Sectorización en Emergencias

La primera actuación a realizar por el personal de emergencias durante la aproximación al lugar del siniestro, es la evaluación de la escena, identificando los posibles riesgos, de manera que pueda realizarse una prevención de nuevos daños y accidentes. Se trata de continuar con la conducta PAS (Proteger, Alertar y Socorrer), de manera que la asistencia a las víctimas se realizará de forma posterior a la identificación de riesgos, zonificación e información al Centro Coordinador (aunque la aplicación práctica de esta teoría es mucho más dinámica).

La siguiente actuación a realizar es la sectorización o zonificación, es decir, establecer y acotar diferentes zonas en función de la situación y el riesgo existente, de manera que se prevengan nuevos accidentes, se garantice la seguridad del personal en el lugar y se controlen los accesos a la zona de intervención.

Esta sectorización se basa principalmente en el balizamiento y señalización, utilizando para ello los triángulos de señalización del vehículo, conos, cintas de balizamiento...

La zonificación parte del lugar central del siniestro (lugar del accidente, de la explosión, incendio, etc.) y se va abriendo de forma concéntrica, en función de la magnitud, posibilidad de expansión, número de víctimas, necesidad de recursos, etc. Se realiza en tres o cuatro áreas, (algunas fuentes aglutinan el área de impacto y de salvamento en una misma) que se detallan a continuación: 

- Zona caliente. Área de rescate o área de salvamento:

En esta zona también encontramos la zona de impacto o zona cero, es decir, el punto crítico del suceso, el de mayor daño. 

El riesgo para los intervinientes es evidente, aunque variable en función del tipo de incidente. En un principio, debemos considerarla como de acceso exclusivo a personal de salvamento y extinción de incendios (Bomberos), por los mencionados riesgos, aunque cuando estos esten acotados también acceden a esta zona los equipos sanitarios.

La finalidad de las acciones en este punto serán las de rescatar y trasladar hacia el área de socorro., limitando la asistencia sanitaria a los "gestos salvadores".

*En este apartado, debemos diferenciar la situación ante la que nos encontramos, para poder determinar si la asistencia a las víctimas se debe realizar in situ, o por el contrario, esperar en la zona templada al rescate y traslado, para iniciar el triage y asistencia. Por ejemplo, en un incendio se cumplen estos puntos, pero en un accidente de tráfico, la asistencia sanitaria se suele realizar de forma coordinada con el trabajo de rescate.

- Zona templada o área de socorro:

Espacio destinado al triage, atención sanitaria a las víctimas y evacuación, donde se despliegan los servicios de emergencias sanitarias, estableciendo en ella la infraestructura necesaria para la clasificación y atención de heridos, como el Puesto Médico Avanzado (PMA), el llamado hospital de campaña, que también puede nombrarse como PSA (Puesto Sanitario Avanzado), para evitar confusiones con el Puesto de Mando Avanzado. También se dispone en esta zona el NIDO DE HERIDOS, es decir, el área inicial de agrupamiento de heridos, donde los servicios de rescate trasladan a las víctimas y los servicios sanitarios realizan el triage y la atención en función de prioridades.

Se trata de un espacio seguro, de transición, donde se trata de prestar una asistencia en función de prioridades (triage), y organizar el traslado al centro sanitario útil para la atención de cada víctima. En función de la situación y la cantidad de medios a desplegar, esta zona deberá ser espaciosa, permitiendo un acceso rápido y permeable y facilitando el transporte.

Por ejemplo, en los atentados del 11-M en Madrid, las primeras unidades sanitarias decidieron establecer un polideportivo próximo como Puesto Médico Avanzado, de manera que el área templada (entendiéndola como la circundante a la zona caliente, y de transición de heridos y personal), no tenía la misma disposición que el área de socorro. De hecho, se dispusieron a ciudadanos que se prestaban voluntarios, para el cuidado y acompañamiento de los heridos, por los pocos recursos y el gran espacio disponible.

- Área base o zona fría:

En esta zona se ubican los mandos de los diferentes servicios intervinientes, estableciendo el Puesto de Mando Avanzado (PMA), desde donde se coordina la intervención de los diferentes colectivos. 

Además, en este espacio se encuentran estacionadas las ambulancias, en un lugar "apartado", que permita la circulación del resto de vehículos, hasta que sea necesaria su movilización para realizar la noria de traslado a centros sanitarios.

También se sitúan en esta zona los recursos de apoyo logístico, en función de su necesidad (Vehículos de Comunicaciones, de avituallamiento, farmacia móvil...).

Entre las diferentes áreas o zonas, se produce un movimiento de evacuación de víctimas, pasando de la zona de impacto a la de socorro y posteriormente a la zona base. A este movimiento se le conoce como NORIAS DE EVACUACIÓN.

*El despliegue de medios y personal sanitario, cumple unas características determinadas dentro de esta sectorización "general" para toda la emergencia, de manera que se desarrollará en otra entrada posterior.

CLASIFICACIÓN DE ESCENARIOS Y SITUACIONES DE RIESGO

Como ya se ha comentado, este es un resumen general de las zonas a establecer en una emergencia. Pero, en función del tipo de suceso en el que nos encontremos, las características particulares de cada uno, determinarán en gran medida la actuación, material y recursos necesarios así como la sectorización  más o menos amplia de la zona de intervención. 

Diariamente, los servicios de emergencia intervienen en multitud de situaciones, realizando en todas de ellas una sectorización, aunque no se realice un despliegue de medios como en los grandes accidentes. Como situaciones más o menos excepcionales, que sí requieren de una sectorización cuidadosa y atención a aspectos específicos, encontramos:

- Escenario de accidentes de tráfico.

- Escenario de accidentes con mercancias peligrosas.

- Escenario con riesgo eléctrico.

- Escenario de incendio o con riesgo de incendio.

- Escenario de accidente ferroviario.

- Escenario de incidente NRBQ (Nuclear, Radiológico, Biológico o Químico).

Triage START

El triage START, siglas de Simple Triage And Rapid Treatment, o lo que es lo mismo, triage simple y tratamiento rápido, es uno de los métodos de clasificación de heridos más habituales en los servicios de emergencias españoles y también internacionales. Fue desarrollado en 1983, gracias a la colaboración entre el Hospital Hoag y el departamento de Bomberos de Newport Beach.

Se trata de una clasificación tetrapolar, que agrupa a los pacientes por criterio de gravedad de forma cromática.

• ROJO: Gravedad extrema. Urgencias absolutas, no se puede demorar su asistencia.
• AMARILLO: Graves. Urgencia relativa. se puede demorar hasta 3 horas.
• VERDE: Leves. No precisan atención inmediata, puede demorarse sin riesgo vital.
• NEGRO O GRIS: Fallecidos o irrecuperables.

*Para ayudarnos a realizar este y otros triajes con clasificación en base a colores (que suponen prioridades), existen diferentes modelos de tarjetas, brazaletes... que permiten una rápida identificación de la clasificación realizada por el encargado del triage.

Asigna la prioridad de la asistencia en función del estado de funciones vitales básicas del herido, valorando 4 aspectos:

1. Marcha.
2. Respiración.
3. Circulación (pulso radial o relleno capilar).
4. Estado Mental.

 Las únicas técnicas permitidas durante este triage son las llamadas "maniobras salvadoras", es decir:

1. Apertura de vía aérea.
2. Taponar hemorragias.

Es un método rápido y sencillo, que permite clasificar a la víctima en aproximadamente 30 segundos. Durante el triage, no se sugieren ni ordenan otros tratamientos.

APLICACIÓN PRÁCTICA

Habitualmente, muchos manuales indican que, la enfermera de la primera unidad medicalizada en llegar al lugar, es la encargada de realizar este primer triage. Sin embargo, la realidad asistencial y la formación de otros intervinientes (T.E.S., bomberos...) permiten que sean estos quienes inicien esta clasificación de heridos, en ausencia de un recurso avanzado (aunque esto puede estar limitado por la ausencia de "material de triage" en las unidades de S.V.B. y servicios de bomberos.

En definitiva, a nuestra llegada al lugar, como primera unidad, va a primar la clasificación de víctimas y las tareas informativas al Centro Coordinador, frente a la función puramente asistencial. Tras valorar el escenario, detener la unidad en un lugar seguro y determinar los riesgos presentes, deberemos comenzar el proceso de Triage.

      1. ¿Puede andar?

Si el paciente entiende la orden y es capaz de cumplirla (sale andando), es VERDE, por tanto, puede esperar y le indicaremos que acuda a una determinada zona, donde serán agrupados y supervisados por un sanitario.

Mediante este primer paso, la escena queda mucho más aclarada de víctimas, al haber "eliminado", dependiendo del suceso, a una gran cantidad de víctimas leves. 

      2. Valoramos la respiración

2.1 Si no respira, se realiza un intento de apertura de vía aérea (maniobra salvadora), Frente-mentón o tracción mandibular. Después de esta comprobación, pueden darse dos situaciones:

2.2 NO respira, pese a abrir vía aérea. Es NEGRO, no se continúa la evaluación y el triage de este paciente a finalizado. Esta víctima no será movida del lugar, a no se que impida la atención al resto de víctimas. Se trata de un cadáver judicial.

2.3 La víctima SI respira. Deberemos valorar la Frecuencia Respiratoria:

   - F.R. > 30: ROJO. No se continúa la evaluación, ya está triado.

   - F.R. < 30: Pasamos al siguiente punto

Recordamos que hasta aquí hemos llegado ante un paciente que no puede caminar y tiene una frecuencia respiratoria inferior a 30 rpm. 

      3. Evaluamos encontes la perfusión

Para ello, suelen considerarse dos posibilidades:

3.1. Comprobación del relleno capilar: considerándose alterado si es > a 2 segundos. Pero la realidad es que esta valoración es poco fiable en condiciones de baja luz, bajas temperaturas... Además de verse afectado por la presencia de uñas pintadas, sangre en manos, etc. por lo que suere preferirse el pulso radial.

3.2 Pulso Radial: Si NO tiene pulso radial, se considera ROJO. Terminamos la valoración.

SI tiene pulso radial, continuamos al siguiente punto.

      4. Evaluamos el estado mental

Realizamos dos preguntas simples. Por ejemplo 1. ¿Cómo se llama? 2. Tóquese la nariz. 

Si no responde o se muestra confuso lo clasificamos como ROJO.

Si responde, es AMARILLO. 

Al obtener la clasificación de cada paciente, le colocamos la tarjeta correspondiente y seguimos avanzando, sin detenernos más que para efectuar las maniobras salvadoras antes mencionadas. Este movimiento entre heridos debe ser fluido, continuo y ordenado.

Uno de los inconvenientes de este sistema, es que no contempla la categoría de "moribundo" para los pacientes vivos, pero sin posibilidades de supervivencia, de manera que se clasifican como ROJO, debiendo ser en el segundo triage, que se realizará en el Puesto Médico Avanzado (hospital de campaña), donde si se realiza una clasificación en función de las lesiones. (Recordemos que en este triage START sólo hemos valorado 4 aspectos: Marcha, respiración, circulación y estado mental. 

VÍDEOS

Estos vídeos, son un buen ejemplo de cómo se realiza de forma práctica este triage:

1. Práctica simulada de triage.

2. Simulacro Accidente de Múltiples Víctimas: Triages START.

Fuentes:
- Atención Sanitaria Especial. Editorial ARÁN.
- Manual y Procedimientos de Enfermería SUMMA 112.
- Guía Asistencial Urgencias y Emergencias Extrahospitalarias. GUETS. SESCAM