BOICOT a las Unidades de SVA Enfermero.

El 12 de mayo, el Sistema d´Emergències Mèdiques de Cataluña publicó una Guía de Actuación Enfermera de Urgencias y Emergéncias Prehospitalarias, muy celebrada entre el sector enfermero, por la particularidad de que se ha desarrollado utilizando metodología enfermera, es decir: NANDA, NIC, NOC.

Enlace a la Guía: Guía de Actuación Enfermera SEM

MÉDICOS DENUNCIAN INTRUSISMO PROFESIONAL.

El Sindicato "Metges de Catalunya" (Médicos de Cataluña), ha publicado en su página web Enlace a noticia, una sorprendente nota en la que denuncian el "intrusismo profesional de manera descarada" que supone esta Guía Enfermera. 

De esta manera, el Sindicato reprocha al SEM que de instrucciones al personal de Enfermería para actuar en solitario en las unidades de Soporte Vital Avanzado Enfermero, unidades que, recordemos, están amparadas en el RD 836/2012, y que en los últimos años han sido implantadas en varios Servicios de Emergencais Extrahospitarias en España, con bastante éxito además.

Sorprende también, que en el último párrafo de la nota se pueda ver escrito, como con cierta sorpresa, que la guía incluye un "Vademecum con 52 medicamentos", como si las Enfermeras no estudiasen en la carrera y formación postgrado farmacología. La única explicación que le encuentro a esta referencia, es que el Sindicato Médico tenga la concepción de la "Enfermera Pinchaculos", sin contemplar el conocimiento que deben poseer y poseen sobre farmacología, vías de administración, posibles complicaciones... y un largo etcétera.

METODOLOGÍA ENFERMERA

Esto tan desconocido de Metodología Enfermera, no es ni más ni menos que el Proceso de Atención de Enfermería, es decir, la aplicación de una metodología científica, reconocida internacionalmente, para estructurar los cuidados prestados por Enfermeras/os en la práctica asistencial a pacientes, familia y comunidad. 

De esta forma, se han desarrollado Procedimientos, Protocolos y Planes de Cuidados que permiten unificar criterios y ofrecer una atención de calidad.

Tal vez lo más desconocido de esta metodología sean: NANDA, NOC, NIC, o lo que es lo mismo:

- Diagnósticos Enfermeros

- Resultados (Objetivos)

- Intervenciones

Si si, Diagnósticos Enfermeros. Los Diplomados y Graduados en Enfermería, como titulados en un campo de conocimientos propio, tienen su ámbito de actuación, y disponen de un método de valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación propio. 

De esta manera, la Enfermera hace tiempo que abandonó el papel de "ayudante" del Médico, para pasar a ser una profesional más dentro del trabajo en Equipo Multidisciplinar para la atención enfocada a las necesidades del paciente.

Por tanto, que el colectivo Médico vea en esta Guía "intrusismo profesional", es tremendamente sorprendente, porque, tema tras tema, queda evidente el enfoque 100% enfermero que pretende el Manual. 

SISTEMA D´EMÈRGENCIES MÈDIQUES

En la propia web del SEM de Cataluña Enlace a la Web, se especifica que esta Guía ha sido desarrollada con el objetivo de recoger la visión holística del cuidado al paciente propio de enfermería como profesión autónoma y la visión biomédica de la profesión enfermera en su posición de colaboradora con los profesionales médicos.

Además, la publicación de esta Guía no supone ningún perjucio al trabajo Médico, ya que, estas unidades lideradas por Enfermería, mantienen comunicación constante con el Médico del Centro de Coordinación, quien recibe en tiempo real información verbal y en forma de datos telemáticos de la situación y estado del paciente, pudiendo de esta manera, permitir la toma de decisiones del personal facultativo.

Vehículos en Servicios de Emergencias Sanitarias.

En este post vamos a realizar un repaso rápido de los tipos de vehículos en los Servicios de Emergencias Sanitarias en España, tanto de traslado de enfermos y heridos como de apoyo.

VEHÍCULOS DE TRANSPORTE SANITARIO POR CARRETERA

AMBULANCIAS NO ASISTENCIALES: vehículos no acondicionados para prestar asistencia sanitaria en ruta. Esta categoría de ambulancias se distinguen dos clases:

• Ambulancias de clase A1, o convencionales, destinadas al transporte de pacientes en camilla. Su dotación personal es de 1 o 2 Técnicos en Emergencias Sanitarias (o personal acreditado). Realiza transporte sanitario programado y urgente. En algunas comunidades (Madrid, Castilla-la Mancha...) este tipo de unidades forman parte de la red de transporte sanitario urgente, es decir, atienden avisos urgentes y emergentes.

  

  Ambulancia clase A1 Salud Madrid

• Ambulancias de clase A2, o de transporte colectivo, para traslado conjunto de enfermos no urgentes. No válida para pacientes con enfermedades infecto-contagiosas. Su dotación es de 1 Técnico en Emergencias Sanitarias, pudiendo ser 2 si la naturaleza del servicio lo requiere (piso sin ascensor, etc.). Este tipo de unidad realiza únicamente transporte sanitario programado (consultas hospitalarias,

  

  Ambulancia clase A2 SESCAM

AMBULANCIAS ASISTENCIALES: acondicionadas para permitir asistencia técnico-sanitaria en ruta. Esta categoría de ambulancias se distinguen dos clases:

• Ambulancias de clase B, denominadas unidades de Soporte Vital Básico (SVB) y distinguidas en muchas comunidades con estas siglas. Están dotadas con 2 Técnicos en Emergencias Sanitarias (uno en función de conductor y otro asistencial) destinados al trabajo en urgencias y emergencias, realizando una valoración y atención inicial al paciente, empleando técnicas de soporte vital básico y prestando apoyo al Soporte Vital Avanzado. Trasladan a pacientes de patología menos grave. En ocasiones, son "medicalizadas" al incorporar al Equipo de Atención Primaria de Centros de Salud (médico y enfermera), realizando las funciones de las ambulancias de clase C cuando estas unidades se encuentran ocupadas o muy distantes (muy habitual en zonas de dispersión geográfica)

Ambulancia clase B (S.V.B.) SESCAM 112

• Ambulancias de clase C, denominadas comunmente UVI Móvil o unidades de Soporte Vital Avanzado. Encargadas de prestar asistencia y cuidados avanzados a pacientes graves y críticos. Su dotación mínima es de 1 Técninco en Emergencias y 1 Enfermera/o, incluyendo 1 Médico cuando la situación lo requiera. Esta descripción se traduce en que la mayoría de ambulancias de Soporte Vital Avanzado cuentan con estas tres personas en su dotación, pero algunas comunidades se está implantando la figura de la Enfermera con 2 T.E.S. como unidad de Soporte Vital Avanzado Enfermero, donde mediante telemedicina y comunicación telefónica el médico puede pautar tratamientos.

Ambulancia clase C (UVI Móvil) SUMMA 112

Además de estos vehículos de transporte sanitario por carretera, recogidos en el RD 836/2012, los S.E.S. cuentan con médiso aéreos, más o menos utilizados en función de las características de cada territorio:

 

TRANSPORTE SANITARIO AÉREO

• Helicóptero medicalizado: Cuenta con 1 médico y 1 enfermera como personal sanitario (en Madrid incluyen 1 T.E.S.), además del piloto y copiloto o mecánico. encargados de la atención y traslado de pacientes graves y críticos. Especialmente útiles para patología tiempo-dependiente en zonas rurales. En la mayoría de ocasiones su actuación se combina con la intervención de los Equipos de Atención Primaria de la zona y las unidades terrestres anteriores.

Helicóptero medicalizado SESCAM (Castilla-la Mancha)

• Avión medicalizado: En España únicamente es empleado en las islas Canarias y Baleares y su mayor utilidad es el traslado de pacientes a hospitales de la península, cuando requieren algun tratamiento o técnica no disponible en sus hospitales. Por este motivo los traslados más frecuentes a península son: Transporte de órganos, lesiones medulares, quemaduras, patologías cardíacas... Prestan Soporte Vital Avanzado y su personal cuenta con Médico y Enfermera (a parte de piloto y copiloto)

  

  Avión Medicalizado (SUC) Canarias

VEHÍCULOS DE TRANSPORTE Y APOYO LOGÍSTICO

•  Vehículo de Intervención Rápida (VIR): Normalmente vehículos 4x4, utilizados especialmente en grandes ciudades. Su menor tamaño y mayor versatilidad permiten una rápida llegada al lugar, iniciando la asistencia sanitaria al paciente mientras la ambulancia movilizada se dirige a la zona. Cuentan con material sanitario de Soporte Vital Avanzado (similar al de una UVI Móvil) y su personal puede ser Técnico-Médico o Técnico-Enfermera. En grandes ciudades como Madrid o Barcelona, los directivos del servicio (Jefe de Guardia, etc) se desplazan en estos vehículos a los incidentes más complejos.
  
  

  

  Vehículo de Intervención Rápida (SAMUR-Protección Civil) Madrid
• Vehículo de Apoyo Logístico: Muy variables en función del S.E.S. variando entre vehículos más pesados (camiones) a furgones similares a las ambulancias. Su función es desplazar al lugar del suceso el material necesario para poder prestar la asistencia necesaria. Transportan, por ejemplo, El Puesto Médico Avanzado (hospital de campaña), material para Accidentes de Múltiples Víctimas, cobertura de servicios preventivos, comunicaciones...

Camión de Catástrofes (SUMMA 112) Madrid

Vehículo Apoyo Logístico (SAMUR-Protección Civil) Madrid.

•  Vehículos de Transporte de Personal: Algunos servicios, especialmente aquellos que cubren servicios preventivos de gran envergadura, cuentan con vehículos destinados al transporte del personal, pudiendo ser furgones con múltiples plazas o incluso autobuses, como en el caso del SAMUR-PC de Madrid.

Autobús de Transporte de Personal (SAMUR-PC) Madrid

Vehículo Transporte de Personal "Tango" (Cruz Roja)

Equipos de Respiración Autónoma en Emergencias Sanitarias

EVALUACIÓN DE UN SIMULACRO

Hace un tiempo, tras realizarse un simulacro de accidente aéreo donde había público para valorar la actuación de los intervinientes, uno de los médicos coordinadores comentó en el debriefing que la queja más repetida había sido contra el Servicio de Emergencias Sanitarias (S.E.S.).

¿POR QUÉ?

Por realizar el trabajo habitual, situarse en una zona segura y esperar la llegada de víctimas al nido de heridos para comenzar el triage.

La opinión del público es que los médicos, enfermeras y técnicos debían haber entrado al avión, o al menos acercarse, para realizar también el rescate de víctimas.

La opinión de este médico es que el trabajo en emergencias es un servicio a demanda, y por tanto, si la población tenía esta exigencia, el futuro tendría que encaminarse a satisfacer esta necesidad.

¿EQUIPO DE RESPIRACIÓN AUTÓNOMA EN LA AMBULANCIA?

Bueno, puede parecer una locura en un primer momento, pero también lo era hace unos años estabilizar al paciente in situ, cuando lo que tocaba era "cargar y correr" (por suerte eso esta ya casi extinguido).

La realidad no está tan encaminada a realizar la función que le corresponde a los bomberos (eso si que sería una locura), pero si echamos un vistazo alrededor, nos encontramos con que ya existe algún servicio que dispone de este elemento. Como no, hablamos del SAMUR Protección Civil del Ayuntamiento de Madrid, que en su equipo Quebec (Procedimientos Especiales), cuenta con ERA´s, Equipos NRBQ...

Pero también, tenemos el ejemplo del SACYL del Castilla y León, donde en algunas ambulancias y Equipos de Atención Primaria, cuentan con detectores de monóxido de carbono, gracias a los cuales pueden trabajar con muchísima más seguridad al acudir a avisos de personas inconscientes en viviendas.

Otros ejemplos de organismos que usan ERA´s son algunos cuerpos de Policía Local de las Islas Baleares, donde de esta manera pueden ayudar a realizar el desalojo de edificios en caso de incendio.

Y tal vez por este lado podemos encontrar más utilidad a disponer de estos equipos. Al uso momentáneo en situaciones en las que sin disponer de un equipo autónomo sería imposible acceder al lugar, y la espera del servicio de bomberos puede suponer una espera demasiada larga para la situación crítica del paciente. Otros posibles usos podrían ser el trabajo en situaciones similares, como zonas de riesgo en plantas depuradoras, bodegas de vinos, accidentes en piscinas (cloro) o situaciones de humo alejadas del foco del incendio.

CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DE LOS EQUIPOS

Sin profundizar en exceso, podemos diferenciar las siguientes partes:

- Bala de aire comprimido, de 200 o 300 bares.

- Espaldera.

- Reductor de presión.

- Pulmón.

- Máscara hermética.

- Manómetro.

Las balas son generalmente de 6 o 9 litros, lo que en función de la presión a la que se encuentre, puede proporcionar una autonomía de entre 30-45 min, en función del esfuerzo físico, capacidad previa, entrenamiento...

Cuando la reserva de aire llega a 50 bares, una alarma en forma de silbato nos alerta de esta situación, siendo este el momento límite para abandonar el lugar.

CONCLUSIÓN

En definitiva, el uso de los Equipos de Respiración Autónoma por parte de S.E.S. es todavía una realidad muy lejana en la mayoría de lugares de España. 

Sin embargo, a pesar del escaso uso que seguramente tendrían, las situaciones de emergencia en las que su disponibilidad podría marcar la diferencia para la vida del paciente, o incluso para la seguridad de los sanitarios puede hacer cuestionar su implantación, conforme además, crece la demanda por parte de los ciudadanos, y las situaciones con las que nos encontramos son cada vez más complejas e imprevisibles.

De cualquier modo, el uso de estos equipos debería ser algo progresivo, conforme aumenta la formación de los intervinientes. Por ejemplo, en los estudios de T.E.S. ya se comenta estos equipos en el temario, en algunos Máster en Emergencias de medicina y enfermería incluso se realizan

prácticas con ellos. Además, independientemente de conozcamos o no su uso, su implantación requeriría de la adopción de nuevos protocolos y formación específica y especializada no solo de su uso, si no también de todas las situaciones que supondrían acceder a una zona determinada con el equipo.

PD: Se agradecen comentarios, opiniones, experiencias!

Manejo de Vía Aérea: Guedel, TET y M. Laringea

En la valoración inicial del paciente, es vital identificar las situaciones que supongan un riesgo vital, estableciendo como prioridades:

• Mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea, con control cervical.
• Valoración de la respiración.
• Valoración de la circulación y control de hemorragias.

Tras comprobar que un paciente se encuentra inconsciente y no respira, uno de nuestros objetivos será mantener la permeabilidad de la vía aérea. Para conseguirlo, usamos las maniobras frente-mentón, tracción mandibular o posición lateral de seguridad si nos encontramos sin medios. Pero a nivel de servicio de emergencias extrahospitalario, disponemos de diferentes dispositivos para lograrlo.

 

• Cánula de Guedel.
• Mascarilla laríngea.
• Tubo endotraqueal (TET).

Necesitando además disponer de otros elementos de apoyo para lograr una técnica correcta: Laringoscopio, fiador, sondas y aspirador de secreciones, ambú...

ALGORITMO DE MANEJO DE LA VÍA AÉREA

En función de nuestra titulación y del tipo de ambulancia en la que nos encontremos y, por tanto, del material del que dispongamos, nuestra actuación llegará hasta donde nuestras competencias y conocimientos nos permitan. Pero de manera general, este es el algoritmo de manejo de vía aérea básico para un paciente en ausencia de respiración (a parte, lógicamente, tendremos que actuar de acuerdo a los protocolos de RCP establecidos).

 CÁNULA DE GUEDEL

Este elemento nos permite mantener una apertura de vía aérea provisional para inicar las ventilaciones con Ambú. El tamaño dependerá de la edad y tamaño del paciente variando desde el 00 hasta el 5.
Para calcular el tamaño, la cánula debe medirse desde la comisura del labio hasta el arco mandibular.
Para su colocación, debemos introducirla en un primer momento de manera inversa, girando 180º para dejar finalmente la lengua bajo la curvatura de la cánula.

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

Esta técnica supone el aislamiento definitivo de la vía aérea, aunque por su dificultad, solo es recomendable realizarla si se conoce perfectamente la técnica y se tiene experiencia en realizarla, ya que las maniobras de RCP no deben suspenderse por más de 30 segundos para intentar la intubación.

TÉCNICA:

1. Cabeza en hiperextensión, si no existe contraindicación.
2. Apertura de la boca e introducción de la pala, manejándola con la mano NO dominante.
3. Avanzar la hoja del laringoscopio hasta la vallecula.
4. Traccionar la pala (sin hacer palanca). En este punto, puede ser útil la realización de maniobra de Sellick por parte de una segunda persona (depresión manual del cartílago cricoides).
5. Introducir el TET lubricado con la mano dominante (previamente se debe haber comprobado la integridad del neumo).
6. Comprobar la colocación del tubo: elevación de ambos hemitórax, auscultación pulmonar.
7. Inflado del neumo y fijación del tubo.

MASCARILLA LARÍNGEA

Cuando no se consigue la intubación endotraqueal o el reanimador es inexperto, una opción alternativa para aislar la vía aérea (aunque no de forma completa ni definitiva), es el uso de la ML como alternativa a la intubación.

TÉCNICA

1. Comprobación de inflado.
2. Lubricar las zonas externas de la ML (no en la zona del orificio).
3. Empujar la máscarilla ayudándose de los dedos índice y medio hasta donde sea posible. Continuar la colocación presionando hacia abajo sobre el tubo de silicona.
4. Inflar el manguito para crear un sello, siguiendo el volumen indicado en el envase.
5. Comprobar la correcta colocación de la ML: elevación tórax y auscultación pulmonar.