Actuación Sanitaria en AMV (Accidente Múltiples Víctimas)

Continuando con la anterior entrada "Sectorización en Emergencias", donde hemos visto como se realiza la diferenciación de zonas en situaciones de emergencia, vamos a desarrollar a continuación como se estructura y organiza la actuación sanitaria ante un Accidente de Múltiples Víctimas (AMV).

Recordemos que el equipo sanitario se sitúa generalmente en el área de socorro, colindante al área de salvamento, donde solamente se accederá por petición del equipo de bomberos o policía, en función del tipo de suceso, una vez la zona sea segura.

Las actuaciones sanitarias a realizar durante este tipo de incidentes pueden dividirse en tres bloques:

• Organizativas: coordinación, mando y control del escenario.
• Logísticas: preparación de zonas para la clasificación de heridos, despliegue del PSA, acceso y estacionamiento de vehículos...
• Asistenciales: clasificación de víctimas, atención sanitaria y evacuación.

MOVILIZACIÓN DE RECURSOS.

Los recursos sanitarios activados ante un AMV variarán en función del tipo de alerta que reciba el 112. La situación de AMV es declarada en base a protocolos propios en cada Comunidad Autónoma.

• Recursos Ordinarios del SES: Ambulancias de Soporte Vital Básico, Soporte Vital Avanzado Enfermero, SVA, Vehículos de Intervención Rápida, Ambulancias No Asistenciales... variando en función de la Comunidad en la que nos encontremos.
• Recursos dependientes de ONGs: Habitualmente Cruz Roja, Protección Civil, DYA, al ser las organizaciones que suelen mantener convenios de colaboración con la Consejería de Sanidad para prestar apoyo a la red de Transporte Sanitario Urgente.
• Recursos de titularidad privada: En caso necesario para la resolución del incidente, el 112 puede movilizar ambulancias de titularidad privada.

Por ejemplo, el SUMMA 112 de la Comunidad de Madrid, establece tres niveles de activación de recursos en caso de AMV, estimando los recursos asistenciales a movilizar en función del número de víctimas aproximadas. Posteriormente, la valoración de la situación por parte del Jefe de Guardia (Médico), será quien determine la necesidad de recursos real.

Niveles de Activación en AMV del SUMMA 112 - Comunidad de Madrid.

Respuesta inicial del SUMMA 112 en función del nivel de activación.

APROXIMACIÓN Y VALORACIÓN DE LA ESCENA

Los recursos sanitarios movilizados hacia el lugar de la escena variarán según la situación inicial y la zona donde nos encontremos. La aproximación al lugar de estas unidades se realiza siempre teniendo en cuenta (por este orden):

1. El trayecto más seguro.
2. El trayecto más rápido.
3. El trayecto más corto.

Los recursos se dirigirán al lugar indicado por el Centro Coordinador (CCU), realizando el envío de "estatus" de forma habitual, es decir, indicando las horas de activación, movilización, llegada al lugar... Deberán estar pendientes de posibles cambios o precauciones a tener en cuenta ofrecidos por el CCU durante el trayecto.

Las unidades que no hayan sido movilizadas a la zona deberán mantenerse en su "base" habitual, a la espera de ser movilizados para acudir al lugar del suceso o recolocados en otra ubicación para garantizar la asistencia ordinaria al resto de la población. Por tanto, se debe evitar acudir a la zona de intervención sin haber sido movilizados por el CCU.

ACTUACIÓN DEL PRIMER RECURSO SANITARIO

Es muy importante, tener en cuenta que el primer recurso asistencial en llegar al lugar será los primeros "ojos sanitarios" en la zona, y su información aportada sobre la situación encontrada al Centro Coordinador es fundamental para confirmar el nivel de activación ante la emergencia. Por tanto, priman las labores informativas a las asistenciales. El primer recurso de Soporte Vital Avanzado en llegar al lugar, asume el mando sanitario de la intervención, disponiendo para su identificación de chalecos específicos para este tipo de situación, asignándose los siguientes roles:

1. Mando Sanitario: usado por el médico.
2. Mando de Triage: usado por enfermera.
3. Responsable de Recursos: usado por el TES

1. Mando Sanitario.

Transmite información al CCU sobre la situación encontrada, el número de heridos, la presencia de riesgos, los recursos sanitarios necesarios, la vía de acceso.

2. Mando de Triage.

Realiza una primera valoración del número de heridos y riesgos, informando al Mando Sanitario. 

Realiza el triage, normalmente usando el Método START (pinchar para ver las características de este Triage). 

Establece el área donde se concentrarán los heridos (nido de heridos).

Su acceso o no a la zona caliente, dependerá de los riesgos presentes en la zona y deberá ser el Mando de Bomberos quien lo autorice, pudiendo darse dos opciones:

   - Acceso del Mando de Triage accede a la zona realizando el triage in situ.

   - El Mando de Triage permanece en la zona establecida como nido de heridos, accediendo a la Zona Caliente un TES, que realiza el triage en colaboración con bomberos.

Cuando finalice la función de Triage, puede dirigirse al nido de heridos, noria de evacuación hacia el PSA o incorporarse al PSA, en función de la situación en cada momento.

3. Responsable de Recursos.

Se encarga de determinar los posibles accesos y lugares para el estacionamiento de ambulancias, así como la posible ubicación del PSA.

Conforme se produce la llegada de recursos al lugar, indicará la zona de estacionamiento de vehículos.

Es también el encargado de indicar a la unidad que corresponda la orden de entrada en la zona de evacuación de heridos para traslado.

Este primer equipo NO realiza funciones Asistenciales.

Como norma general, ningún sanitario accede a la Zona Caliente (zona de impacto), sin la indicación del Mando de Bomberos (en caso de, por ejemplo, disturbios urbanos, será el mando policial quien indique el acceso a la zona caliente cuando la seguridad del equipo sanitario esté garantizada). En caso de ausencia de bomberos o imposibilidad de comunicarse con ellos, se valorará la situación, sin acceder a la zona ante la presencia de cualquier tipo de riesgo.

PRIMER TRIAGE

También llamado Triage Básico. El primer triage de las víctimas es realizado por el Mando de Triage, en el área de rescate, asignando una prioridad de asistencia y aplicando únicamente maniobras salvadoras (apertura de vía aérea, cohibir hemorragias).

SEGUNDO TRIAGE

Ejemplo de secuencia de Triage Avanzado.

Triage de Estabilización o Avanzado.

A diferencia del primer triage, este tiene la función de distinguir las víctimas críticas que precisan de un tratamiento inmediato, como puede ser necesidad de cirugía urgente, riesgo de inestabilidad hemodinámica... De esta labor se encarga personal médico, comenzando con él una vez la víctima se encuentra estabilizada. Esta valoración se realiza en los escalones médicos más avanzados, como el PSA, hasta el traslado al centro sanitario útil.

Son métodos empleados el Trauma Score Revisado, METTAG...

ACTUACIÓN DEL RESTO DE EQUIPOS SANITARIOS

Ambulancias en el Área Base en espera.

Conforme se produzca la llegada del resto de unidades al lugar, estas deberán acceder a la zona por el lugar que indiquen las Fuerzas de Seguridad y estacionarán el vehículo en la zona asignada por el Responsable de Recursos (primer TES en llegar). 

Una vez en el lugar, el equipo de la unidad se pondrá a disposición del Mando Sanitario, quien asignará la función a desempeñar.

• Triage
• Estabilización.
• Asistencia.
• Evacuación de heridos.
• Logística
• Gestión de recursos.
 

 

ORGANIZACIÓN DE LA INFRAESTRUCTURA SANITARIA EN EL LUGAR

NIDO DE HERIDOS 

Se trata del área inicial de agrupamiento de heridos, que han sido trasladados desde la zona de impacto por los servicios de rescate. Se sitúa en el límite entre la zona caliente y la de socorro y es en este lugar, donde en un principio se realiza el primer triage básico

ÁREA DE CLASIFICACIÓN

Se despliega en una zona segura, visible y de fácil acceso y recibe a las víctimas desde:

• Nido de heridos
• Área de salvamento

En esta zona se despliegan los instrumentos de sectorización  de víctimas (lonas o banderas) en función del nivel de prioridad asignado en el triage inicial.

PUESTO SANITARIO AVANZADO (PSA)

También llamado Puesto Médico Avanzado (PMA). En este espacio se presta soporte vital básico y avanzado con el objetivo principal de salvar la vida y estabilizar para la evacuación. Dentro de esta zona, también se identifican varios miembros, que realizarán su labor en esta posición. Podemos encontrar:

1. Mando Médico Asistencial: Médico designado.
2. Responsable de Evacuación: Enfermero designado, registra y coordina las evacuaciones a centros sanitarios.
3. Registro y Filiación: TES designado, encargado del registro y filiación de heridos

1. Mando Médico Asistencial.

Encargado de la organización de trabajo en el PSA. 

Supervisa el triage, asistencia y estabilización de víctimas de la zona asistencial.

Supervisa la disponibilidad de equipo y material sanitario.

Realiza la distribución de heridos.

Determina el orden de traslado, recurso necesario para ello y centro de destino.

2. Responsable de Evacuación.

Realiza una observación de los heridos hasta que se realiza el traslado.

Registra los datos de la víctima, el recurso y el hospital de destino.

Coordina los traslados.

Informa al Mando Médico Asistencial del estado de las víctimas y del momento en el que hay posibilidad de traslado.

3. Registro y Filiación.

El trabajo en el PSA puede escalonarse en las siguientes fases:

1. Entrada de paciente: registro y filiación.
2. Asistencia: estabilización y segundo triage para priorizar los traslados.
3. Salida de paciente: registro de filiación, datos clínicos, recurso encargado del traslado y centro de destino.

Cuando se determine el traslado de algún paciente del PSA al centro útil, el Responsable de Recursos indicará al TES de la unidad que acuda desde la zona de estacionamiento hasta la zona de evacuación junto al PSA.

El PSA, tiene una organización específica, que ayuda a organizar a las víctimas en función de su nivel de prioridad, de tal manera que se compone en forma de módulos que se encuentran unidos o próximos entre sí:

• Zona de recepción y triage.
• Zona de urgencia absoluta (Prioridad 1 o color Rojo).
• Zona de urgencias relativas (Prioridad 2 o color Amarillo).
• Zona de espera o embarque.

Además, se constituyen dos áreas no asistenciales:

• Redil: zona de concentración de personas ilesas o catalogados con color verde, suele situarse en una zona próxima pero diferenciada al propio PSA, donde estas víctimas permanecen controladas, se realiza su identificación y se organiza su traslado en vehículos no sanitarios hacia Centros de Atención Primaria.
• Morgue: La zona de agrupamiento de fallecidos puede dividirse entre los que fueron clasificados en un primer momento con color Negro, que permanecen en el lugar inicial, a menos que deban ser movilizados para permitir la asistencia a otras víctimas, y los que inicialmente fueron catalogados como vivos pero finalmente fallecen. Suele considerarse uno de los laterales del PSA para la ubicación de fallecidos durante su asistencia en este lugar, dejando así espacio para la llegada de nuevas víctimas.

CENTRO MÉDICO DE EVACUACIÓN

Se establece esta zona intermedia entre el PSA y el traslado hacia hospitales en ocasiones, especialmente si el número de heridos es muy elevado.  Situado en el Área Base, se realiza un nuevo triage y se continúa la estabilización de los heridos. Desde esta posición, cuando existe, se coordinan los traslados a centros sanitarios.

En situaciones de pocas víctimas, las funciones de esta posición son asumidas por el PSA.

PUESTO DE CARGA DE AMBULANCIAS

Zona colindante al PSA, (o CME si existe)donde llegan las ambulancias para trasladar a las víctimas que se encuentran preparadas para ser evacuadas. A esta zona sólo acceden las ambulancias que vayan a ser cargadas previa orden, mientras que el resto de unidades esperan en el Área Base.

EVACUACIÓN DE VÍCTIMAS: NORIAS DE EVACUACIÓN

Para realizar el traslado de víctimas desde la zona de impacto hasta el nido de heridos y desde allí hasta el PSA se realizan las llamadas Norias de Evacuación. En los momentos iniciales, estos traslados son realizados de forma anárquica, por personas voluntarias que se acercan al lugar o incluso por las propias víctimas que resultan ilesas o heridas leves.

Una vez llegan al lugar los recursos asistenciales, es importante despejar la escena de curiosos y buenos samaritanos, que con su buena intención de ayudar, pueden convertirse en nuevas víctimas al exponerse a riesgos o realizar movilizaciones inadecuadas.

Generalmente las norias se dividen en cuatro:

1. Noria de Rescate o 1ª Noria: moviliza a las víctimas fuera del área de impacto. Es responsabilidad de los equipos de rescate, aunque en función de la situación también intervienen los sanitarios. Se realiza a pie.
2. Noria de Socorro o 2ª Noria: movilización de heridos dentro del área de socorro, desde el nido de heridos hasta el Puesto Sanitario Avanzado. Se realiza a pie.
3. Noria de Evacuación o 3ª Noria: movilización de heridos desde el PSA hasta las ambulancias que acuden previa petición de la persona responsable a la zona de carga de ambulancias para realizar el traslado al centro sanitario útil. Se realiza en ambulancias o helicóptero.
4. Noria Interhospitalaria o 4ª Noria: Traslados secundarios realizados entre hospitales de manera diferida. Se realiza en ambulancias o helicóptero.

EVACUACIÓN DE PACIENTES A CENTROS SANITARIOS

Todos los recursos que abandonan el lugar de intervención deberán comunicar la salida del lugar al CCU según su procedimiento habitual, confirmando el centro de destino y registrando las horas de salida del lugar, llegada al centro sanitario, hora de nueva operatividad, comunicando al CCU nuestra nueva disponibilidad, acudiendo de nuevo al lugar si es necesario (noria de ambulancias). 

FUNCIONES DE LA ASISTENCIA SANITARIA

Lógicamente, la función principal de los recursos sanitarios, es proporcionar asistencia sanitaria in situ a la población afectada, realizando para ello:

• Colaboración con los Equipos de Rescate en la asistencia sanitaria a víctimas atrapadas en la zona de salvamento, siempre que las condiciones de seguridad lo permitan.
• Sectorización de la zona: En función de si el recurso sanitario es el primero en llegar o ya se encuentran en el lugar Bomberos y Policía. Específicamente, el equipo sanitario determina la organización del espacio de socorro y base (en colaboración con policía), estableciendo las zonas de nido de heridos, triage, PSA, agrupamiento de ambulancias...
• Determinar la infraestructura asistencial del área de socorro.
• Clasificación de víctimas (Triage) y organización del nido de heridos.
• Prestar asistencia sanitaria in situ, con el objetivo de lograr la estabilización de las víctimas.
• Organización y realización de evacuaciones de las víctimas.
• Determinar el centro útil para el traslado de cada víctima.
• Realización de informe de víctimas asistidas, estado y centro de evacuación.
• Identificación de cadáveres.

*NOTA: Por la variabilidad de protocolos entre servicios de emergencia se ha usado como base el Protocolo de IMV del SUMMA 112 de la Comunidad de Madrid.




Fuentes:



Manual para el manejo de los Incidentes de Múltiples Víctimas en la urgencia extrahospitalaria. SUMMA 112.
Atención Sanitaria Inicial en Situaciones de Emergencia. Editorial ARÁN.
http://www.semes.org/revista/vol13_5/310-318.pdf
http://www.duecadiz.com/criticos/documentacion/%20guia_estudio_catastrofe.pdf