Valoración Inicial Pediátrica: Triangulo de Evaluación Pediátrica.

INTRODUCCIÓN

En la valoración inicial del paciente pediátrico, los profesionales nos enfrentamos a diferentes retos, dadas las características especiales de este tipo de pacientes. Para realizar una valoración primaria del paciente, que nos proporcione una primera impresión sobre cuál es la gravedad del niño o lactante, se emplea este Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP), como un primer triage que nos catalogue la prioridad de atención (en urgencias hospitalarias) o una impresión de gravedad (en prehospitalaria).

Para esta valoración inicial pediátrica empleamos:

• Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP)
• ABDCE

TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA (TEP)

Esta herramienta, como instrumento de valoración, nos permite, de una forma rápida (30-60 segundos) e intuitiva (no es necesario tocar al paciente), obtener una impresión general del paciente, basado en los tres componentes a valorar: aspecto general, trabajo respiratorio y circulación cutánea. Su finalidad es la detección precoz de problemas, aproximación a su gravedad y priorización de la atención.

1. Aspecto General
2. Trabajo Respiratorio
3. Circulación Cutánea

1. ASPECTO GENERAL

Nos aporta información sobre el estado del Sistema Nervioso Central, siendo este el ítem más importante del TEP. En este apartado, debemos fijarnos en: 

• Actitud: Respuesta a estímulos, reflejo de prensión.
• Tono: la hipotonía, letargia, serán signos de alerta.
• Llanto/lenguaje: llanto débil o cansado en lactantes o discurso no adecuado a la edad del niño. Llanto prolongado, que no se consigue consolar.
• Mirada: Exploración del entorno y fijación de la mirada o mirada pérdida.
• Interés por el entorno.

Tendremos en cuenta la edad, interpretando la respuesta obtenida en función de la que se espera de un lactante o niño de edad similar. Además, se debe considerar si se trata de un paciente con alguna patología crónica previa o no, teniendo en cuenta a los padres y contando con su opinión para saber en que situación se encuetran respecto a lo habitual.

2. TRABAJO RESPIRATORIO

Evaluamos los sonidos y esfuerzo respiratorio y la postura adoptada. A continuación detallamos cada aspecto:

2.1 Sonidos respiratorios.
2.2 Esfuerzo respiratorio
2.3 Postura

    2.1 Sonidos Respiratorios.

• Estridor: ruido inspiratorio, producido por el flujo de aire a través de las vías respiratorias altas. Puede indicar obstrucción glótica o subglótica.
• Sibilancias: sonido espiratorio, identificado como "pitos" en la auscultación, producido en obstrucción de vías aéreas inferiores. En situaciones agravadas, pueden ser identificados tanto en inspiración como en espiración.
• Ronquidos: Pueden estar provocados por la disminución del nivel de conciencia, deberá tenerse en cuenta mantener una posición que evite la obstrucción de vía aérea por caída de la lengua.
• Cambios en la voz: dificultad para vocalizar, causado posiblemente por inflamación.
• Tos perruna: por inflamación de vías respiratorias, presente por ejemplo en laringitis aguda o crup.
• Quejido espiratorio: Puede ser signo de hipoxia grave o moderada. Con este quejido, el organismo trata de mantener los alveolos abiertos para mantener un intercambio gaseoso adecuado.

    2.2 Esfuerzo Respiratorio

• Taquipnea: En pacientes pediátricos, suele presentarse como primer signo de dificultad respiratoria. Debe vigilarse la frecuencia respiratoria y posibles cambios y signos de agotamiento.
• Tiraje: Uso de musculatura accesoria para tratar de compensar la dificultad respiratoria. Se observa tiraje en la musculatura de la zona torácica (incluso cervical en casos graves). Cuando el estado de dificultad respiratoria es prolongado, puede producirse una disminución del esfuerzo respiratorio, debido a agotamiento, aumentando el riesgo de parada cardiorrespiratoria.
• Aleteo nasal: Signo de hipoxia moderada o grave.
• Cabeceo: signo de aumento del trabajo respiratorio en lactantes

    
    2.3 Postura

• Posición de olfateo: el niño se sienta erecto, con la cabeza y mentón adelantados y apariencia de estar olfateando.
• Postura de trípode: El paciente se sienta inclinándose hacia adelante con los brazos estirados.

3. CIRCULACIÓN CUTÁNEA

La redistribución circulatoria para compensar la disminucíon del gasto cardíaco, y mantener la perfusión a órganos vitales, se traduce en varios signos identificables a simple vista al observar al paciente:

3.1 Palidez cutánea
3.2 Piel moteada
3.3 Cianosis

    3.1 Palidez Cutánea: Es el primer signo de una mala perfusión periférica
    3.2 Piel moteada: (cutis reticular) Aspecto de motas asimétricas causadas por la constricción de vasos sanguíneos.
    3.3 Cianosis: Signo de fallo respiratorio o shock, se presenta de forma tardía.

RESULTADOS DE LA VALORACIÓN

En el triage hospitalario y prehospitalario, la clasificación suele realizarse en 4 o 5 niveles, asignándoles un color que supone la prioridad de atención en base al tiempo máximo de espera. Para esta valoración pediátrica, el resultado supone una Impresión General del estado del paciente, clasificándolo en 7 categorías:

• Paciente estable
• Disfunción del SNC
• Dificultad Respiratoria
• Fallo Respiratorio
• Insuficiencia Circulatoria o Shock
• Shock descompensado
• Fallo cardiopulmonar

*  Paciente estable en caso de presentar los tres aspectos normales.



ABDCE EN PEDIATRÍA

Examen físico establecido en 5 niveles:

• A: Vía Aérea (Airway)
• B: Ventilación (Breathing)
• C: Circulación 
• D: Discapacidad/Estado Neurológico (Disability)
• E: Exposición (Exposure)

Una vez realizada esta Valoración Inicial del paciente pediátrico, es necesario continuar la evaluación, realizando una historia dirigida al motivo de consulta, exploración general y revaluación constante del paciente hasta la resolución de la situación.



Fuentes:

R. Velasco Zuñiga. Triangulo de Evaluación Pediátrica (TEP).
A. Hernández Merino. Urgencias pediatría Salud Madrid
A. Carrillo Álvareza, A. Martínez Gutiérrez, F. Salvat Germánc. Reconocimiento del niño con riesgo de parada cardiorrespiratoria