TES: El paciente de hemodiálisis.

INTRODUCCIÓN

En torno a 20.000 pacientes reciben en España tratamiento de hemodiálisis (HD), siendo trasladados una gran mayoría al centro sanitario en ambulancias colectivas (tipo A).  Habitualmente acuden 3 veces por semana, y dependiendo de la zona en la que nos encontremos, los traslados pueden tener una duración de más de 1 hora/trayecto. Debido a esta relación tan estrecha del Técnico en Emergencias con este tipo de pacientes, y la escasa formación y conocimientos que aportan el CFGM sobre este tratamiento, es conveniente tener unos conocimientos básicos, especialmente en relación a las posibles complicaciones que pueden presentar este tipo de paciente.

HEMODIÁLISIS: ¿QUÉ ES?

Cuando por diferentes causas, la función del riñón se ve alterada, es necesario realizar el filtrado de la sangre a través de un "riñón artificial". 

Durante el tratamiento de HD, la sangre es extraida del cuerpo, filtrada y devuelta de nuevo, eliminando durante el proceso productos de desecho y volumen (el volumen equivalente a la orina no producida). Este proceso, durante las 4 horas aproximadamente de sesión, puede eliminar del cuerpo hasta 4500 ml (4,5kg), según la tolerancia del paciente. Pero esta pérdida tan brusca de volumen, unida a los diferentes accesos vasculares al paciente, pueden suponer complicaciones, en algunos casos graves.

ACCESOS VASCULARES

El flujo de extracción y devolución de sangre al cuerpo suele programarse entre 200-400 ml/min, lo que da una idea de la necesidad de un acceso vascular especial para lograr el objetivo deseado.

En función de la situación del paciente, preferencias, etc. se elige el tipo de acceso vascular adecuado. Existen 3 accesos diferentes:

• Fístura Arterio-Venosa Autóloga (FAVI).
• Injerto protésico (PTF: politetrafluoroetileno o Gore-Tex)
• Catéter (CVC: Catéter Venoso Central).

A continuación, realizamos una pequeña explicación de cada uno de ellos, ya que es interesante que el TES conozca determinadas características de cada tipo y precauciones y posibles complicaciones relacionadas con cada uno de ellos. Nos centraremos en las complicaciones que supondrían intervención directa del TES.

• FÍSTURA ARTERIO-VENOSA (FAVI)

Se establece por anastomosis (unión) de una arteria con una vena, generalmente en el brazo. Después de un período de maduración que puede rondar 1-4 meses, el aumento de presión habrá creado un vaso de grueso calibre que permite los valores de flujo necesarios para el tratamiento. Este acceso es la mejor opción para el paciente, porque tiene menos complicaciones y es más duradero en el tiempo.

Precauciones:

1. El paciente deberá limitar los esfuerzos, cargas de peso, etc. con ese brazo.
2. El TES, deberá evitar presiones sobre la zona (cinturón de seguridad, ayudas para subir a la ambulancia, etc) y para la realización de técnicas (toma de Tensión Arterial, etc) deberá emplearse el otro brazo.
   

Complicaciones: 

1. Hemorragia: Tras retirar las agujas al paciente, este permanece aprox. 5-10 min con presión directa sobre el punto de punción, usándose en ocasiones agentes hemostáticos. Aún así, es posible que durante el traslado se produjera un sangrado por el punto de punción. Para solucionarlo, deberemos colocar gasas sobre el punto en el que le realizaron la inserción de la aguja. El propio paciente, en muchas ocasiones, podrá indicarnos sobre qué punto realizar la presión. Deberá comprimirse firmemente con los dedos índice y corazón sobre el punto de punción, aunque sin llegar a ocluir el retorno venoso, manteniendo la hemostasia constante al menos 10 minutos. El propio paciente, según el caso, podrá auto-comprimirse  (están enseñados para hacerlo, y nadie mejor que ellos conoce su situación). En caso de que no se solucione, trasladar a un centro sanitario para valoración.
2. Isquemia o Síndrome de Robo: Ocurre cuando el flujo arterial inferior a la FAVI es insuficiente, pudiendo llegar a producir daños irreversibles en los tejidos afectados. Se manifiesta con dolor, frialdad, palidez y parestesias en el miembro afectado. En caso de que un paciente presente estas características en la zona distal a la fístula, deberá ser trasladado a un centro sanitario, ya que es posible que requiera una intervención quirúrgica para solucionar el problema.

• INJERTO PROTÉSICO (PTF)

 Mediante una cirugía, se coloca una prótesis ("Gore-Tex") que por un extremo se encuentra unida a una arteria y por el otro a una vena, de manera que se consigue un flujo a través de ella. Generalmente se colocan en el antebrazo, codo o brazo, aunque también pueden encontrarse en la pierna o pared torácica. Se consideran un tipo de FAVI, clasificadas como sintéticas.

Precauciones:  Las mismas que para la FAVI autóloga.

Complicaciones:

1. Hemorragia: Mismas consideraciones que en la FAVI, teniendo en cuenta que el tiempo de hemostasia para estos accesos aumenta hasta los 15-20 minutos.
2. Isquemia o Síndrome de Robo: Mismas consideraciones que en la FAVI.

 

• CATÉTER VENOSO CENTRAL

Su uso suele tener carácter temporal, mientras se produce la maduración de la FAVI, en casos de corta

expectativa de vida... Debido al mayor número de complicaciones que representan.

Como se ve en la imagen, un tramo de 5-10 cm permanece en el exterior. En cada una de las dos luces (vías) tienen una conexión (una para la extracción y otra para la devolución) y sobre el propio catéter, dos pinzas que únicamente se abrirán para la sesión de hemodiálisis. 

Estos pacientes, siempre portarán el catéter protegido, dentro de un apósito estéril (llamado comunmente corbata), aunque es interesante que el TES conozca este tipo de conexión, por si se diera una urgencia relacionada con él durante el traslado.

Precauciones:

1. Toda manipulación de este catéter se realiza con las máximas precauciones de asepsia: preparación de campo estéril, guantes y material estéril.

Complicaciones:  

Este tipo de acceso supone un mayor número de complicaciones relacionadas con infecciones, disfunción del catéter... Sin embargo, para el TES, las complicaciones que deben tenerse en cuenta, y que además, pueden suponer un riesgo vital para el paciente, son las siguientes:

1. Hemorragia: Podemos diferenciar 2 tipos de hemorragia en estos casos.

1.1 Hemorragia a través del orificio del catéter (entrada a la piel):  En este caso, deberá colocarse una gasa doblada sobre el punto de sangrado, realizando presión directa sobre la zona. Deberá trasladarse al paciente para valoración médica.

1.2 Hemorragia por despinzamiento del catéter (por la propia vía): En caso de que la pinza que cierra la luz del catéter se despince, se producirá un sangrado contínuo. Será necesario retirar el apósito que protege al catéter para volver a pinzar la vía abierta. Es importante la rapidez en la resolución del problema, ya que existe la posibilidad de embolia gaseosa, con consecuencias fatales (lo veremos a continuación).

OTRAS COMPLICACIONES

Además de las complicaciones relacionadas con el acceso vascular, el TES puede encontrarse con diferentes problemas relacionados con el propio tratamiento de hemodiálisis, pero que pueden presentarse durante el traslado al domicilio. Algunas de ellas requerirán una actuación inmediata, mientras que otras se mencionan únicamente para tener conocimiento de la posible causa.

• Embolia gaseosa
• Hipotensión
• Nauseas y vómitos
• Dolor precordial
• Calambres
• Prurito

• EMBOLIA GASEOSA

Complicación extremadamente rara, pero que podría suceder en caso entrada de aire al torrente sanguíneo si sucede un despinzamiento accidental del catéter. Las consecuencias dependerán de la cantidad de aire y la posición del paciente.

Las manifestaciones pueden ser: convulsiones, pérdida de conciencia, arritmias, disnea aguda, tos, opresión torácica, respiración entrecortada, agitación, cianosis y muerte.

Actuación:  

1.  Pinzar la zona por la que se produjo la entrada de aire.
2. Colocar al paciente en posición Trendelemburg, apoyado sobre el costado izquierdo, con el objetivo de que el aire permanezca en el ventriculo derecho, impidiendo su paso hacia las arterias pulmonares.  
3. Oxigenoterapia con reservorio al 100%.
4. Solicitud de Soporte Vital Avanzado.
5. RCP si es necesario. 

• HIPOTENSIÓN

El descenso de volumen que se produce durante la sesión, conlleva asociado una disminución de la Tensión Arterial. Son relativamente habituales las hipotensiones cercanas a 70/30 mmHg. En la sala de HD, el personal de enfermería infunde suero o expansores de volumen para solventar el problema, y no es frecuente que un paciente abandone la sala si no está en condiciones para volver a su domicilio.

De cualquier manera, el TES debe conocer esta situación de partida del paciente, ya que el retorno a la actividad puede contribuir a su aparición. En caso de presentarse el caso, actuar en base a su formación.

• NAUSEAS Y VÓMITOS

Generalmente secundarios a hipotensión. Es conveniente adecuar nuestra conducción durante el traslado a las condiciones de los pacientes que trasladamos.

• DOLOR PRECORDIAL

Puede aparecer en relación a la reducción del volumen sanguíneo producido durante el tratamiento. 

Actuación:

1. Control de Constantes Vitales (TA, FC, FR)
2. En caso necesario oxigenoterapia.
3. Traslado a centro sanitario para realización de ECG.

• CALAMBRES

Contracciones dolorosas, espontáneas y prolongadas de uno o varios músculos. Aparecen sobre todo en extremidades inferiores. Pueden estar relacionados con hipotensión, exceso de filtración durante la sesión, entre otros factores.

• PRURITO

Picores. Son frecuentes en el paciente con Insuficiencia Renal Crónica, sin causa conocida actualmente. Los pacientes suelen emplear productos para el cuidado de la piel, antihistamínicos...

NOTA: Este post solo pretende servir de apoyo al trabajo realizado por los Técnicos en Emergencias Sanitarias para el traslado programado o urgente de un paciente en diálisis. En caso de presentarse complicaciones, descritas aquí o no, siempre disponemos del CCUE (Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias), para realizar la consulta pertinente al médico coordinador.

Fuentes:
- http://www.senefro.org/modules/webstructure/files/hemodialisis21.pdf?check_idfile=547
- http://www.kidney.org/sites/default/files/docs/va_span.pdf
- http://es.slideshare.net/wilmerguzman/complicaciones-agudas-del-paciente-en-dilisis
- http://www.auladae.com/pdf/cursos/capitulo/nefrologia_dialisis.pdf
- http://www.revistanefrologia.com/revistas/ANTIGUO/1991_11_1_4.pdf